Schopnosť cievnej steny reagovať na aplikáciu rastových faktorov alebo kmeňových buniek ukazuje, že sa jedná o veľmi nádejnú terapeutickú metódu.


Preklinické dáta:

Výsledky niekoľkých publikovaných štúdií uskutočnených na zvieracích modeloch preukázali pozitívny klinický efekt podávania mononukleárnych buniek získaných z kostnej drene s cieľom liečby ischemických ochorení prostredníctvom tvorby kolaterálnych ciev:

Kamihata H, Matsubara H, Nishiue T, FujiyamaS, tsutsumiY, Ozone R, Masaki H, Mori Y, Iba O, Tateishi E, Kosaki A, Shintani S, Murohara T, Imaizumi T, Iwasaka T. Implantation of bone marrowmononuclearcells into ischemic myocardium enhances collateral perfuzion and regional function via side supply of angioblasts, angiogenic ligans,andcytokines. Circ 2001;104:1046-1052

Shintani S, Murohara T, Ikeda H, UenoT, Sasaki K, Duan J, Imaizumi T. Augmentation of postnatal neovascularization with autologous bone marrow transplantation, Circ. 2001; 103:897-895

Študované boli modely tak srdcovej ischémie

Kajstura J, Rota M, Whang B, Cascapera S, Hosoda T, Bearzi C, Nurznska D, KasaharaH, Zias E, Bonafe M, Nadal-Ginard B, Torella D, Nascimbene A, Quaini F, Urbanek K, Leri A, Anversa P Bone marrow cells differentiate in cardiac cell lineages after infarction independently ofcell fusion; Circ Res. 2005; 96: 127-137

ako aj ischémie zadnej končatiny u myší.

Tieto štúdie preukázali bezpečnosť a účinnosť implantácie tohto bunkového zloženia. Tateishi-Yuyama skúmal vplyv uvoľňovania cytokínov z buniek injekčne aplikovaných do ischemických tkanív a zistil, že tento postup nevedie k poškodeniu tkaniva ani k vývoju buniek do iných, menej žiadúcich typov tkanív, ako sú kosti alebo zjazvené tkanivo.

Tareishi-Yuyama E, Matsubara H, Murohara T, Ikeda U, Shintani S, Masaki H, Amano K, Kishimoto Y, Yoshimoto K, Akashi H, Shimada K, Iwasaka T, Imaizumi T, Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischemia by autologous transplantation of bone-marrowcells: a pilot study and a randomized controlled trial. The Lancet; 2002; 360: 427-435


Klinické dáta:

1. Grantový projekt IGA MZ č. 8047-3/2004

V Českej republike prebehol vo Všeobecnej fakultnej nemocnici v Prahe (VFN) grantový projekt: Terapeutická vaskulogeneze u pacientů s ChKKI. K izolácii kmeňových buniek bol používaný štandardný odber punkciou kostnej drene z lopaty kosti bedrovej väčšinou v celkovej anestézii. Pri zachovaní odberových objedmov jednotlivých porcií bolo odobraných maximálne 500 ml kostnej krvi, teda množstvo, ktoré sa bežne odoberá darcom krvi na transfúznych staniciach a ktoré nie je indikáciou k transfúzii. Počet zrelých endotelových buniek, monocytov a endotelových prekurzorov bol hodnotený prietokovou cytometriou za použitia znakov  CD14 (monocyty), CD133 a CD34 (endotelové prekurzory), CD117 (nezrelé progenitorové bunky) a CD146 (zrelé endotelové bunky).
K implantácii sa používali najčastejšie autológne monocytárne bunky CD34+. Množstvo buniek pozitívnych na endotelové markery bolo vyjadrované v percentách buniek súbežne pozitívnych na CD34 (Obr. 5). K navráteniu buniek sa využívala intraarterálna aplikácia perfúzorom do tepny po prevedení punkčnej angiografie. Efekt implantácie bol sledovaný po 3, 6, 12 mesiacoch, kedy bolo hodnotené hojenie defektu, klaudikačný test, členkový tlak, transkutánne tenzie kyslíka, kvalita života podľa dotazníka. Zo zobrazovaných metód bolo k objektivizácii stavu tepnového riečišťa uskutočnené angiografické vyšetrenie. Zvlášť u mladých pacientov sa javila metóda autológnej aplikácie kmeńových buniek veľmi nádejne.

Závery:

Schopnosť cievnej steny reagovať na aplikáciu rastových faktorov alebo kmeňových buniek ukazuje, že sa jedná o veľmi nádejnú terapeutickú metódu k odstráneniu alebo zníženiu prejavov tkanivovej ischémie, či už spôsobenej poranením cievy, zápalom alebo progresiou aterosklerotického procesu. Avšak pred rutinným zavedením do praxe bude potrebný nejeden ďalší výskum o regulácii rastu krvných ciev v zrelých dospelých tkanivách a o rôznom liečebnom využití týchto poznatkov, ale tiež ďalšie veľké štúdie so starostlivým výberom cieľovej skupiny pacientov, spoznanie farmakokinetiky, objektivizácia a monitorovanie účinkov, resp. nežiadúcich účinkov tejto liečby.


2. Cell Therapy, a New Standard in Management of Chronic Critical Limb Ischemia and Foot Ulcer. Procházka V, et al. Cell Transplantation, Vol. 19, pp. 1413–1424 (2010)

Do štúdijných Skupín I a II bolo randomizovaných celkom 96 pacientov s CLI
a defektom končatiny (FU). Pacienti v Skupine I (n=42, 36 mužov, 6 žien, 66,2 ±10,6 rokov) podstúpili lokálnu liečbu pomocou ABMSC, zatiaľ čo pacienti v Skupine II (n=54, Kontrolné subjekty hodnotenia, 42 mužov, 12 žien, 64,1 ±8,6 rokov) boli liečení štandardnými postupmi.

Závery:

Výsledkom liečby pomocou ABMSC bola záchrana končatiny u 79% pacientov trpiacich kritickou končatinovou ischémiou spojenou s výskytom defektu nohy. Vo zvyšných 21% pacientov boli identifikované lymfopénie a trombocytopénie ako potencionálne kauzatívne faktory ukazujúce, že aspoň čiastočná korekcia s doštičkovými náhradami môže pre pacientov predstavovať výhodu.


3. No Difference in Intra-arterial and Intra-muscular Delivery of Autologous Bone Marrow Cells . Klepanec A, et al. Cell Transplantation, Vol. 21, pp. 1909–1918 (2012)

Do štúdie bolo zaradených celkom 41 pacientov (priemerný vek = 66 ±10 let, 35 mužov) s pokročilou kritickou končatinovou ischémiou (kategórie 5 a 6 podľa Rutherforda), ktorí neboli indikovaní k revaskularizačnej liečbe. Pacienti boli randomizovaní do liečebných skupín so 40 ml BMC podanými prostredníctvom IM (n=21) alebo selektívnej IA infúzie (n=20). Primárnymi koncovými ukazovateľmi boli záchrana končatiny a hojenie defektu. Sekundárne ukazovatele predstavovali zmeny v hodnotách transkutánneho tlaku kyslíka (tcpO2), dotazníku kvality života (EQ5D), členkovo-ramenného indexu (ABI) a hodnotenie bolesti na škále (0-10). Pacienti, u ktorých došlo k záchrane končatiny a boli patrné známky hojenia, boli považovaní za respondérov na liečbu pomocou BMC.

Závery:

Ako intramuskulárny, tak aj intraarteriálny spôsob podania autológnych buniek predstavuje efektívne liečebné stratégie u pacientov s ochorením CLI. Vyššia koncentrácia CD34+ buniek a nižšia miera zápalových komplikácií sú spojené s lepšou klinickou odpoveďou na liečbu.


4. Rigato M, Monami M, Fadini GP. Autologous Cell Therapy for Peripheral Arterial Disease: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized, Non-Randomized, and Non-Controlled Studies. Circ Res. 2017 Jan 17. pii: CIRCRESAHA.116.309045.

Z metaanalýzy do ktorej bolo zahrnutých 2.334 pacientov vyplýva:

  1. Intramuskulárne implantácie koncentrátov jadrových buniek kostnej drene alebo mobilizovaných koncentrátov mononukleárnych buniek periférnej krvi by mala byť považovaná za štandardnú techniku.
  2. Bunková terapia CLI má potenciál pozitívne zmeniť prirodzený osud chorých, a teda predovšetkým redukovať potrebu amputácie.
  3. Od bunkovej terapie CLI nemožno očakávať pozitívne ovplyvnenie mortality pacientov, pretože tá má iné príčiny (aj keď môžu s CLI súvisieť).
  4. Bunková terapia CLI je bezpečná.
  5. Primárna analýza RCT (randomized controlled trials) so zahrnutím všetkých štúdií ukázala, že bunková liečba redukuje riziko amputácie o 50%, resp. Ročná frekvencia amputácií v skupine bunkovej terapie bola polovičná, v porovnaní s kontrolami (ročná frekvencia amputácií u kontrolnej skupiny 70,8%, u skupiny bunkovej liečby 27,2%, p<0,0005).
  6. Primárna analýza RCT (randomized controlled trials) so zahrnutím všetkých štúdií ukázala, že bunková liečba zvyšuje pravdepodobnosť úspešného zhojenia chronických trofických defektov u CLI o 67%.
  7. Primárna analýza RCT (randomized controlled trials) so zahrnutím všetkých štúdií ukázala, že bunková liečba predlžuje interval do amputácie o 33%.
  8. Bunková terapia CLI by sa mala stať štandardom liečby u pacientov s pokročilými štádiami CLI, u ktorých nie je možnosť revaskularizačného výkonu. 

5. Ďalšie významné klinické štúdie